Принципы анестезиолого-реанимационной помощи больным с механической травмой и шоком на госпитальном этапе

Несмотря на почти повсеместное создание специализированных бригад скорой медицинской помощи и значительное улучшение качества их работы, большин­ство больных, получивших тяжелую механическую трав­му, не удается вывести из состояния шока на догоспиталь­ном этапе. Перед врачом (вернее, врачами) стационара, принимающими такого больного, стоит несколько неот­ложных задач:

1) уточнить топику и характер имеющихся у постра­давшего повреждений;

2) оценить тяжесть его состояния в данный момент;

Основные положения науки о наркозе

Каждое оперативное вмешательство, проводимое в ургентном порядке с наиболее позитивными целями, тем не менее, является определенным типом враждебного вторжения, на который тело человека отвечает совокупностью непростых внутренних действий. Stress как конечное проявление стресс-реакции развивается при каких-угодно операциях и наблюдается в различной степени.

До фиксированного отрезка времени самой важной целью анестезии считалось исключительно отключение болевых ощущений. Долгое время описанного обстоятельства было целиком достаточно, так как хорошее обезболивание предоставляло возможность врачам-хирургам существенно дополнить перечень выполняемых хирургических вмешательств. В дальнейшем, когда хирургические вмешательства стали проводиться через строго обоснованные оперативные доступы, назрела необходимость оказывать влияние на реакции не только анатомические, но и связанные с физиологией органа. При этом уже стало возможным возлагать надежды не только на организм больного, но и лекарственными препаратами помогать человеческому телу перешагивать через угрожающие жизни функциональные расстройства, возникающие во время оперативного вмешательства и в ближайший период после операционного вмешательства. Анестезия добавила в свой арсенал некоторые аспекты функциональной терапии, которые стали важными при множестве обширных хирургических вмешательств, а у тяжело больных — при любых операциях. Именно эти данные позволили врачам-эфиродателям превратиться в анестезиологов.

Многочисленными исследованиями стало известно, что цепочка реакций, приводящая к болевым ощущениям, достаточно непроста. На самом деле отключение одного перцептуального компонента болевой реакции (психоэмоционального ощущения боли) далеко не исчерпывает всей полноты из целого перечня отрицательных результатов, которые являются следствием повреждения; невозможно предупредить возникновение реакций со стороны нервной системы в ответ на сложную повреждение (операция) за счет местноговозбуждения различных структур нервной системы в силу того, что действие на образования головного мозга, ответственные за выработку ноцицептивных импульсов (супрасегментарный уровень), не препятствует действия сегментарной реакции через нейроны чувствительных рогов Medulla spinalis. Возникающая на периферии чрезмерная болевая чувствительность снижает действие специфических сегментарных воздействий и останавливает прохождение импульсов по первоначальным чувствительным путям (местные методы анестезии.Подобное было направленно на объяснение необходимости добавления анестезии особого вида, предусматривающего влияние на различные области НС: рецептивного поля, первичных нейронов, симпатического и парасимпатического отделов.

100%-ная ликвидация ноциперцепции с участием лекарственных препаратов в организме живого человека, в общем-то, недостижима. Анестезиолог может только уменьшить ноцицептивный поток, а также снизить информационный паттерн (таких агрессивных факторовкак кровопотеря, гипоксия, ацидоз) ,чтобы снизить выраженность негативного ответа тела человека на повреждение тканей. Следовательно, при сильных возбуждающих импульсах ответная реакция неизбежна, и чем сильнее реакция, тем слабее работает защитная система организма. Примером крайнего варианта плохой защиты может служить развитие шока при обширных ранах и травмах. В то же время плановые операции в больничных условиях, приравнивающиеся по тяжести состояния к ранениям и контузиям, при адекватной анальгезии не сопровождаются критическими расстройствами жизненно важных органов, хотя и возникают проявления неспецифической реакции организма на воздействия. А значит, снижение рациональности анальгезии заставляет отклоняться вектор стресс-реакции в негативную сторону.

При установлении полноценности обезболивающих средств не следует останавливаться только на качестве её. Необходимо учитывать, что целостный поток возмущающей импульсации, который идет по нервным стволам при операции, состоит из мультимодальной афферентации от ноцицепторов, баро-, хемо- и прочих рецепторов, реагирующих на преобразования внутреннего равновесия при контузии (разрезе) эпидермиса, кровотечении, нарушении содержимого кровеносного русла, pH и пр. Поэтому возникает потребность систематического обдумывания вопросов сбережения, которое ориентировано на стабилизацию разных гомеостатических процессов во время операции, особенно , если на завершающей стадии заболевания проявилось истощение возможностей организма к уравновешиванию в окружающей среде. Следовательно, в ходе анальгезии нужно не только уменьшать или ликвидировать расстройства в системе кровообращения и обеспечивать защиту от боли, но и приводить в исполнение реализацию плана коррекции жизненноважных функций в случае, если ее выполняли перед операцией.

Давно известно, что проявления стресс-реакции реализуются в виде нейрогенного и гуморального ответов. Воздействие на всякий из них без устранения источника малоэффективно. Имеются факты по поводу первичной повышенной чувствительности к повреждающим воздействиям, которое влечет за собой чрезмерный ответ ноциперцепторов (по терминологии академика Крыжановского Г.Н. — патологической алгической системы), которые предполагают потенциальность вторичной возбуждающей реакции болевых рецепторов. Эти факторы являются базисными для предупредительного подхода в работе анестезиолога-реаниматолога, направленного на профилактику гиперактивации нейрогуморальной системы.

Суть помощи врача-анестезиолога в современной медицине: сделать возможным психическое (эмоциональное) спокойствие больного, исключить стрессовое воздействие воспоминаний об операционной, устранить возникающие в ответ на боль негативные эмоции; ликвидировать сами ощущения боли, снизить до не вызывающей стрессовую реакцию точки напряжения поток ноциперцептивных импульсов; сформировать комфортные условия хирургу для работы.