Тактика анестезиолога на этапах диагностики и подготовки больного к операции

Больного, поступающего в экстренном по­рядке даже с предполагаемым диагнозом кишечной непро­ходимости, в приемном отделении прежде всего осматри­вает хирург. На сбор анамнеза, тщательный осмотр больного, проведение первых исследований (прежде всего обзорной рентгеноскопии и рентгенографии брюшной по­лости), а также элементарных лечебных мероприятий (очистительная или сифонная клизма) уходит, как прави­ло, не менее 30—40 мин. В это время у хирурга складывается впечатление о характере

Общие положения науки о обезбаливании

Любое вмешательство на живом организме, проводимое в срочном порядке с наиболее позитивными мыслями, при всем этом, является некоторым типом враждебного вторжения, на который наша внутренняя среда отвечает комплексом непростых внутренних процессов. Общий адаптационный синдром как итоговое проявление реакции организма на стресс разворачивается при всевозможных хирургических операциях и проявляется в различной степени.

До фиксированного момента первостепенной целью науки о наркозе предполагалось только устранение болевых ощущений. Долгое время этого хватало с избытком, потому что хорошее уменьшение чувствительности давало добро хирургам существенно увеличить число выполняемых операций. В дальнейшем, когда оперативные доступы к большинству органов человеческого тела были разработаны, появилась надобность решать проблемы реакции , связанные не только с анатомией органа, но и с его функциями. Теперь уже появилась возможность не только ожидать, что пациент сам справится со сложной ситуацией, но и искусственно оказывать помощь человеку преодолевать опасные функциональные расстройства, возникающие во время операции и в ближайший период после хирургического вмешательства. Анальгезия добавила в свой арсенал некоторые аспекты функциональной терапии, которые приобрели наиболее весомое значение при большинстве обширных оперативных вмешательств, а у больных с тяжелой патологией — при любых хирургических манипуляциях. Именно эти факты дали возможность врачам-эфиродателям стать анестезиологами.

Многочисленными исследованиями стало известно, что цепочка реакций, вызывающая в итоге болевые ощущения, достаточно непроста. В действительности выключение только ощущения боли как психоэмоциональной реакции ,по сути, не исчерпывает всей полноты из большого перечня последствий, которые возникают в организме в ответ на повреждение; нет возможности устранить возникновение нейрогуморальных реакций как ответ на сложную травму (операция) за счет местной активизации разноплановых структур нервной системы ,потому что воздействие на структуры головного мозга, ответственные за образование болевых ощущений (влияние на супрасегментарном уровне), не препятствует действия сегментарного воздействия через нейроны задних рогов спинного мозга. Периферическая (первичная) чрезмерная болевая чувствительность уменьшает продуктивность узких спинальных влияний и тормозит поток импульсов по основным афферентам (регионарные способы обезболивания.Все это было направленно на понимание нужды придания обезболиванию особого характера, предполагающего влияние на разные участки совокупности различных взаимосвязанных нервных структур: рецепторного поля, первичных нейронов, сегментарного и супрасегментарного уровней.

Абсолютная блокировка ноцицепции при участиии медикаментов в живом организме, в общем-то, невозможна. Врач-анестезиолог может только снизить ноцицептивный поток, а также снизить информационный паттерн (таких агрессивных воздействийкак кровопотеря, гипоксия, ацидоз) ,чтобы уменьшить выраженность негативного ответа тела человека на операцию. Из этого следует, при мощных возбуждающих импульсах организм обязательно формирует ответную реакцию, и ее выраженность обратно пропорциональна эффективности защиты. Образцом максимального варианта слабой защиты служит явление шокового состояния при обширных ранах и травмах. В то же время плановые операции в больничных условиях, по тяжести агрессии практически равные ранениям и контузиям, на фоне соответствующей анальгезии не сопровождаются критическими расстройствами жизненно важных органов, хотя и возникают проявления стресса. В результате, ухудшение качества обезболивания смещает вектор стресс-реакции в сторону крайне негативных проявлений.

При исследовании полного соответствия анестезии не стоит сосредоточиваться исключительно на целесообразности обезболивающего компонента. Требуется принять к сведению, что целостный объем возмущающей активности, направляющийся по нервным стволам при операции, состоит из мультимодальной афферентации от ноцицепторов, баро-, хемо- и прочих рецепторов, отвечающих на изменение внутренней среды организма человека при контузии (разрезе) эпидермиса, потере крови, изменении содержимого кровеносного русла, pH и т.п. Это диктует потребность систематического видения проблем сохранения, которое нацелено на сохранение всех механизмов внутреннего равновесия в течение оперативного вмешательства, особенно в случаях, когда в результате патологического процесса наступило истощение адаптационных возможностей организма. Поэтому в результате анестезии нужно не только уменьшать или устранять нарушения в системе кровообращения и обеспечивать защиту против боли, но и осуществлять план интенсивной терапии , если ее осуществляли перед оперативным вмешательством.

Известным фактом является информация, что стресс-реакция проявляется двумя видами ответов: нейрогенным и гуморальным. Воздействие на них без ликвидации источника не имеет смысла. Существуют данные по поводу первичной повышенной чувствительности к повреждающим воздействиям, которое влечет за собой чрезмерный ответ ноцицепторов (по терминологии академика Крыжановского Г.Н. — патологической алгической системы), допускающие вероятность дублирующей возбуждающей реакции болевых рецепторов. Эти механизмы считаются базой для предупредительного подхода в работе анестезиолога, направленного на предотвращение чрезмерной активации нейрогуморальных механизмов.

Суть помощи, которую может предоставить анестезиология: гарантировать эмоциональный отдых пациента, пациент не должен “присутствовать” на своей операции, устранить сопутствующие боли эмоциональные реакции; удалить сами болевые ощущения, уменьшить до не активизирующей механизмы стресса степени напряжения ноцицептивный поток; создать комфортные условия хирургу для работы.