Оптимизация периоперационного обезболивания на основе принципов доказательной медицины

В большинстве развитых стран периоперационное обезболивание осуществляют в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. По ряду причин в Украине пока не приняты подобные стандарты. Тем не менее, в определенной степени необходимо руководствоваться междуна­родными рекомендациями. В частности, многонациональная группа анестезиоло­гов и хирургов PROSPECT (PROCEDURE-SPECIFIC PAIN MANAGEMENT, www.postoppain.org) разработала итоговые рекомендации по интраоперационному ведению больных в различных областях хирургии

Суть анальгезии

Каждое оперативное вмешательство, выполняемое по жизненным показаниям с самыми гуманными целями, тем не менее, является некоторым родом агрессии, на который тело человека реагирует совокупностью непростых поддерживающих внутреннее равновесие процессов. Неспецифическая реакция организма на воздействия как конечное проявление реакции организма на стресс формируется при всевозможных операциях и наблюдается в той или иной мере.

До некоторого момента первостепенной задачей анестезиологии предполагалось исключительно отключение чувства боли. Довольно длительный период описанного обстоятельства вполне хватало, так как эффективная анальгезия давало добро хирургам значительно дополнить перечень выполняемых хирургических вмешательств. Через некоторое время, когда оперативные доступы к большинству органов человеческого тела были разработаны, возникла надобность воздействовать на процессы не только анатомические, но и анатомо-функциональные. В этом случае уже появилась возможность возлагать надежды не только на силы пациента, но и медикаментозным путем оказывать помощь организму преодолевать грозные функциональные расстройства, возникающие во время операции и в ближайший период после хирургического вмешательства. Анестезия обогатилась навыками коррекции жизненных функций, которые приобрели наиболее весомое значение при множестве сложных операций, а у тяжело больных — при всяких операциях. Именно эти данные позволили врачам с такой узко направленной специализацией как дача наркоза превратиться в анестезиологов.

Многочисленными исследованиями стало известно, что нейрофизиологические механизмы боли достаточно сложны. В действительности устранение лишь перцептуального компонента болевой реакции (психоэмоционального ощущения боли) совсем не полный список всех из целого перечня синдромов, которые возникают в организме в ответ на повреждение; невозможно устранить развитие реакций организма как отклик на сложную нарушение целостности функций ткани и органов (операция) за счет локальной активизации той или иной структуры нервной системы в силу того, что действие на структуры головного мозга, отвечающие за образование болевых ощущений (уровень супрасегментарных структур), не является барьером для реализации сегментарного воздействия через нервные клетки афферентных рогов Medulla spinalis. Периферическая (первичная) гипералгезия снижает продуктивность узких спинальных воздействий и блокирует прохождение импульсов по первичным афферентам (от этого отталкиваются пути анестезии.Подобное привело к пониманию нужды добавления анестезии многоуровнего характера, предусматривающего суггесативность на различные участки совокупности различных взаимосвязанных нервных структур: рецепторного поля, первичных афферентов, сегментарного и супрасегментарного уровней.

100%-ная ликвидация ноциперцепции при помощи медикаментов у живого человека, в принципе, невозможна. Анестезиолог может только снизить ноцицептивный поток, а также уменьшить влияние информационного паттерна (таких агрессивных воздействийкак кровопотеря, гипоксия, ацидоз) ,чтобы снизить выраженность негативной реакции человеческого организма на операцию. Следовательно, при сильных активизирующих импульсах организмом формируется ответная реакция, и защитные силы срабатывают тем слабее, чем сильнее сама реакция. Примером крайнего варианта плохой защиты служит развитие шока при ранениях и повреждениях. В то же время хирургические вмешательства в больничных условиях, по тяжести агрессии практически равные обширным ранам и нарушениям целостности функций ткани и органов, на фоне соответствующего уменьшения чувствительности не ведет к крайним нарушениям систем жизнеобеспечения, хотя и проявляются неспецифической реакцией организма на воздействия. А значит, изменение в худшую сторону качества анальгезии заставляет отклоняться вектор стресс-реакции в отрицательную сторону.

При определении качества анальгезии было бы ошибкой довольствоваться только обезболивающим компонентом. Необходимо учитывать, что общий поток возмущающей активности, который идет по нервным стволам при травме, собирает афферентные импульсы нескольких типов рецепторов: баро-, хемо-, ноцицепторов и пр., отвечающих на преобразования внутренней среды организма человека при повреждении (нарушении целостности) дермы, кровопотере, нарушении содержимого кровеносного русла, кислотно-основного состояния и пр. Поэтому возникает потребность целостного решения проблем защиты, которое направлено на поддержание разнообразных гомеостатических процессов в продолжение операции, в частности, , когда на завершающей стадии заболевания проявилось исчерпание приспособительных возможностей организма к окружающей среде. Следовательно, в ходе обезболивания нужно не только ослаблять или устранять нарушения в системе кровообращения и сделать возможной защиту от боли, но и осуществлять план коррекции жизненноважных функций в случае, если ее выполняли перед оперативным вмешательством.

Давно известно, что проявления стресс-реакции реализуются в виде нейрогенного и гуморального ответов. Воздействие на них без ликвидации источника малорезультативно. Существуют материалы по поводу первичной повышенной чувствительности к повреждающим воздействиям, которое влечет за собой чрезмерный ответ ноцицепторов (академик Крыжановский Г.Н. назвал такие процессы патологической алгической системой), предусматривающие вероятность дублирующей возбуждающей реакции ноцицептивных рецепторов. Эти факторы являются основой для профилактического доступа в анестезиологической практике, направленного на предотвращение чрезмерного возбуждения механизмов регуляции.

Суть помощи, которую предоставляет анестезиология: сделать возможным психическое (эмоциональное) спокойствие больного, человек не должен “присутствовать” на собственной операции, предотвратить возникающие в ответ на боль негативные эмоции; ликвидировать сами ощущения боли, уменьшить до не вызывающей стрессовую реакцию степени напряжения суммарный поток ноцицептивных импульсов из операционной раны по всему курсу его распространения; предупредить ненужные обусловленные болезнью реакции организма и крайнее напряжение активности организма; поддержать и, при необходимости, откорректировать функционирование систем обеспечения жизни; сформировать комфортные условия для работы хирурга.